evrikaru (evrikaru) wrote,
evrikaru
evrikaru

Category:

ИППП и УК

Уголовная ответственность за заражение венерическими заболеваниями. Некоторые сложные вопросы и пути их решения. Часть 1.

А.Н. Баринова, О.Г. Хурцилава, С.Л. Плавинский, КМ. Разнатовский




В статье анализируется конструкция уголовной ответственности за заражение венерическими заболеваниями. Приводятся результаты анализа, показывающие малую действенность данного механизма и возникающие при его использовании юридические и клинические проблемы. Предлагаются пути совершенствования нормативно-правовой базы в области профилактики венерических заболеваний.
Венерические заболевания принадлежат к небольшой группе заразных заболеваний человека, для которых существуют специфические правовые положения. При этом для них не принимался отдельный закон, как это произошло для туберкулеза или ВИЧ-инфекции, соответственно большая часть особенностей действий при возникновении этих заболеваний регулируются (в дополнение к профессиональным зна¬ниям и навыкам врача) законом «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения», а также с законом от 01.01.2012 г. «Об охране здоровья граждан в Российской Федерации».
С другой стороны, в отличие от туберкулеза передача инфекции другому человеку криминализирована (как и передача ВИЧ-инфекции), а уклонение от раскрытия информации о создающих опасность заражения контактах является административно-наказуемым правонарушением. В этом отношении венерические заболевания также сближаются с ВИЧ-инфекцией. При этом, в противоположность ВИЧ-инфекции, для венерических заболеваний отсутствует концепция «принятия риска» для создающих угрозу заражения контактов.
Все это создает вокруг венерических заболеваний специфическую правовую ситуацию, отличающую их от других заразных заболеваний человека в целом и заболеваний, создающих угрозу для окружающих, а также социально значимых заболеваний.
Сразу же необходимо отметить, что общегражданские нормативно-правовые акты (Уголовный кодекс Российской Федерации (УКРФ),Кодекс об административных правонарушениях (КоАП) и Уголовно-исполнительный кодекс Российской Федерации (УИК РФ)) говорят о «венерических заболеваниях», не уточняя, какие конкретные нозологические единицы к ним относятся.
С другой стороны, Международная классификация болезней и травм 10-го пересмотра (МКБ 10) не содержит упоминания венерических заболеваний, а использует термин «инфекции, передающиеся половым путем». Именно этот термин используется и в других нормативно-правовых актах, таких как Постановление Правительства РФ № 715 от 01/12/2004, где приведен список социально значимых заболеваний и заболеваний, опасных для окружающих. Отсутствие определения термина и повсеместная замена устаревшего термина «венерические» заболевания на «инфекции, передающиеся половым путем» (или даже «инфекции, передающиеся преимущественно половым путем») создает ситуацию правовой неопределенности.
С одной стороны, учебники дерматовенерологии обычно указывают на то, что к венерическим заболеваниям относятся сифилис, гонорея, мягкий шанкр, паховый лимфогранулез и венерическая лимфогранулема. Однако если используется данный список, то бросается в глаза факт: три из пяти заболеваний практически не встречаются на территории РФ, кроме того, все заболевания являются по своей природе бактериальными и достаточно хорошо поддаются лечению антибиотиками.
С другой стороны, с эпидемиологической точки зрения, отсутствие в этом списке других заболеваний с аналогичным механизмом передачи не может быть объяснено. Тяжесть заболеваний (с учетом существующего лечения) не является уникальной для этих пяти инфекций, более того, ряд заболеваний вирусной природы не могут быть излечены, однако при узкой интерпретации понятия «венерические заболевания» не подпадают под действие описываемых нормативно-правовых актов. По этой причине ряд комментаторов рассматривают термин «венерические заболевания» как синоним термина «инфекции, передающиеся половым путем».
Так, например, в официальном комментарии к Уголовному кодексу Российской Федерации, изданному под эгидой Верховного суда Российской Федерации [1] отмечается, что для ст. 121 УК РФ, которая устанавливает ответственность за заражение венерическими заболеваниями, «объективной стороной являются преступные последствия в виде заражении потерпевшего венерической болезнью (сифилис, гонорея, мягкий шанкр, лимфогранулема, паховая гранулема, негонококковые уретриты и др)».
Однако данный подход также не является оптимальным. Он предполагает, что список должен быть где-то предложен, поскольку в противном случае решение о том, является ли деяние
противоправным или нет является дискреционным и нарушает требование универсальности закона. Единственным решением на сегодняшний день является использование списка заболеваний, перечисленных в соответствующем разделе Международной классификации болезней 10-го пересмотра, который и использован в Постановлении Правительства РФ №715. Там представлены следующие нозологические единицы:
• А50 Врожденный сифилис
• А51 Ранний сифилис
• А52 Поздний сифилис
• А53 Другие и неуточненные формы сифилиса
• А54 Гонококковая инфекция
• А55 Хламидийная лимфогранулема венерическая
• А56 Другие хламидийные болезни, передающиеся половым путем
• А57 Шанкроид мягкий шанкр
• А58 Паховая гранулема
• А59 Трихомониаз
• А60 Аногенитальная герпетическая вирусная инфекция [herpes simplex]
• А63.0 Аногенитальные венерические бородавки
• А63.8 Другие уточненные заболевания, передающиеся преимущественно половым путем
• А64 Болезни, передающиеся половым путем, неуточненные.
Для сравнения, такое престижное издание, как Sexually Transmitted Diseases [2] описывает следующие группы возбудителей ИППП:
Возбудители заболеваний, передающиеся у взрослых в основном венерическим путем:
• Бактерии
- Neisseria gonorrhoeae
- Chlamydia trachomatis
- Treponema pallidum
- Haemophilys ducreyi
- Calymmatobacterium granulomatis
- Ureaplasma urealiticum
- Ureaplasma parvum
• Вирусы
- ВИЧ (типы 1 и 2)
- HTLV 1
- Вирус простого герпеса 2 типа
- Вирус папилломы человека (HPV)
- Вирус гепатита В
- Вирус контагиозного моллюска
• Простейшие, грибы, эктопаразиты
- Trichomonas vaginalis
- Лобковые вши
Заболевания, для которых венерический путь передачи описан, но не является основным или не до конца признан:
• Бактерии
- Mycoplasma hominis
- Mycoplasma genitalium
- Gardnerella vaginalis
- Streptococcus группы В
- Mobiluncus spp.
- Helicobacter cinaedi
- Helicobacter fennelliae
• Вирусы
- Цитомегаловирус
- HTLV II
- Вирусы гепатитов С и D
- Вирус простого герпеса типа 1
- Вирус Эпштейна - Барр
- Герпесвирус человека тип 8
• Простейшие, грибы, эктопаразиты
- Candida albicans
- Sarcoptes scabiei (чесоточный клещ)
Возбудители, передающиеся орально-фекальным путем и играющие значительную роль в венерическом пути заражения у мужчин, имеющих секс с мужчинами:
• Бактерии
- Shigella spp.
- Campylobacter spp.
• Вирусы
- Вирус гепатита А
• Простейшие, грибы, эктопаразиты
- Giardia lamblia
- Entamoeba histolityca.
Очевидно, что список, предложенный дерматовенерологами, включает возбудителей, которые передаются не только половым путем и по этой причине он является очень широким, иллюстрируя основную проблему криминализации передачи ИППП - если делать короткий список, он не будет включать ряд возбудителей, которые наносят не меньший вред здоровью, чем те возбудители, которые в этот список попали, а если список делать широким, то тогда криминализируется не нанесение вреда (т.е. общественно опасные последствия), а определенное поведение (беспорядочные половые связи), причем даже не само поведение, а его суррогатный показатель.
Использование для определения венерического заболевания списка ИППП, который приведен в Постановлении Правительства РФ № 715 порождает другие проблемы, поскольку Международная классификация болезней строится для облегчения статистической отчетности, а не определения оптимального поведения граждан страны. В результате в разделе МКБ-10, посвященном ИППП, как было указано выше, есть код «болезни, передающиеся половым путем, неуточненные» (код А64), что приводит к дискреционности признания заболевания как включаемого в список тех, чья передача является преступлением.
Кроме того, в данном списке отсутствуют передающиеся при тесном контакте и часто рассматриваемые как ИППП инфекции контагиозным моллюском, заражение лобковыми вшами и чесоточными клещами, гепатитом В, амебиазом и лямблиями (данные инфекции распространяются при орально-анальном сексе), но они могут быть признаны ИППП по коду А64 одним судом и не признаны таковыми другим. В результате конституционные гарантии равенства перед законом и судом (ст. 19 Конституции РФ) могут оказаться нарушенными.
С микробиологической точки зрения классификация МКБ-10, используемая для юридических целей, порождает еще больше вопросов. Так, генитальный герпес относится к числу инфекций, передаваемых половым путем («Аногенитальная герпетическая вирусная инфекция», код А60), а лабиальный герпес - нет (код В00, точнее В00.2). Однако тот факт, что генитальные формы герпеса обычно вызываются вирусом простого герпеса II типа, а лабиальный герпес - типом I связано не с предпочтением вирусом слизистой половых органов слизистой ротовой полости (в конце концов в обоих случаях вирус герпеса поражает нервные окончания), а лишь социальными факторами -когда контакты и поцелуи между родителями и детьми создают условия для распространения вируса одного типа.
Другой тип поражает «незанятые» участки в более позднем возрасте. Соответственно, поражение гениталий вполне может происходить за счет вируса I типа, а лабиальный герпес может вызываться вирусом II типа. В таком случае получается, что противоправным является не передача заразного начала, а передача определенным путем, что порождает вопрос о том, почему гениталии как входные ворота инфекции являются более опасными с точки зрения общественной нравственности и здоровья, чем любые другие. Продолжая эту логику рассуждений становится понятным, что при орально-генитальных контактах, если поражение располагается на гениталиях (генитальный герпес), то его передача будет рассматриваться как преступное деяние, тогда как если поражение располагалось в ротовой полости -нет. При этом для потерпевшего ситуация изменится на прямо противоположную - если заражение произошло не в результате преступного деяния (орально-генитальные контакты с лицом, имеющим поражение в ротовой полости), то для заразившегося дальнейшие контакты будут противоправными, тогда как если заражение произошло в результате противоправного деяния (с гениталий в ротовую полость), дальнейшее распространение заразы декриминализируется. Данная цепочка не может быть признана разумной ни с эпидемиологической, ни с клинической, ни с правовой точек зрения.
Несколько иная проблема связана с инфекцией вирусом папилломы человека. В МКБ-10 описывается клиническая форма этой инфекции, а именно - аногенитальные бородавки. Соответственно, передача вируса как такового декриминализирована. Первый вопрос, который должен возникнуть, является ли преступлением передача вируса от лица, имевшего бородавки, если у зараженного бородавки не развились и, наоборот, является ли преступлением передача вируса от лица, не имевшего бородавки (но знавшего о наличии у него инфекции вирусом папилломы человека) другому человеку, у которого бородавки развились. При этом очевидно, что передача вируса, если бородавок нет ни у одного, ни у другого, не будет рассматриваться как преступление (и вообще общественно опасное деяние), несмотря на то, что наиболее тяжелое осложнение инфекции вирусом папилломы человека - рак шейки матки - чаще всего вызывается штаммами, которые не приводят к формированию бородавок (штаммы вируса папилломы человека 2 и 4 типа обычно выделяются из бородавок на руках, 6 и 11 типа - из аногенитальных бородавок, а 16 и 18 типа - в случаях инвазивного рака половых путей и ануса [3]). Соответственно, получается, что менее общественно опасное деяние (заражение вирусом, которые вызывает бородавки) карается, а более общественно опасное (заражение вирусом, вызывающим рак) - нет.
Дальнейшие сложности возникают в связи с неизлечимостью вирусных ИППП. Поскольку в отличие от ВИЧ-инфекции для венерических заболеваний нет концепции «принятия риска», вступая в половые контакты, человек с вирусной ИППП рискует совершить преступление. Так как ст. 121 УК РФ [А]2 имеет материальный состав, для наступления ответственности необходим факт передачи инфекции, однако процесс заражения находится вне волевого контроля лица, инфицированного ИППП. Соответственно, законопослушный гражданин, инфицированный, например, генитальным герпесом (или имеющий аногенитальные бородавки), должен навсегда отказаться от половых контактов и использовать вспомогательные репродуктивные технологии в случае, если он или она захотят завести детей. Альтернативой является «серосортировка» при которой инфицированные лица активно ищут себе также инфицированных партнеров (понятие «серосортировки» известно из области ВИЧ-медицины).
Постановление Пленума Верховного суда СССР от 8 октября 1973 года № 15 «О судебной практике по делам о заражении венерической болезнью», действующее до сих пор в части, не противоречащей существующему законодательству, четко указывало, что «согласие потерпевшего на поставление его в опасность заражения венерической болезнью не является основанием для освобождения от уголовной ответственности лица, знавшего о наличии у него венерического заболевания» (п. 5). Само такое ограничение репродуктивных прав и свобод не имеет параллели ни среди других заразных заболеваний, ни наследственных заболеваний человека.
Подчеркнем, что в настоящий момент описанные выше последствия в виде тотального запрета половых контактов с серодискордантным партнером для инфицированного лица возможны для человека с диагнозом генитального герпеса (или одной из форм инфекции вирусом папилломы человека - если клинически она проявляется как аногенитальные бородавки, код МКБ 10 А63.0), но не ВИЧ-инфекции. Связано это с тем, что примечание к ст. 122 УК РФ содержит концепцию «принятия риска», согласно которой, если партнер предупрежден о наличии у человека ВИЧ-инфекции, то последний освобождается от уголовной ответственности в случае передачи этого заболевания. Получается пародоксальная ситуация, при которой в случае более тяжелого заболевания предупреждение партнера приводит к освобождению от уголовной ответственности, а в случае более легкого - нет.
Соответственно, ограничение репродуктивных свобод является более выраженным в случае более легкого заболевания, что нарушает принцип соразмерности наказания. По этим причинам необходимо разработать список заболеваний, которые должны рассматриваться как представляющие высокую общественную опасность, достаточную для того, чтобы оправдать применение криминальных санкций за их распространение. Представляется, что в качестве отправной точки необходимо брать тяжесть заболевания и его осложнений, легкость его передачи и возможности излечения. В такой ситуации первыми и наиболее адекватными будут передающиеся преимущественно половым путем заболевания - компоненты комплекса TORCHES, которым обозначают группу заболеваний, приводящих к развитию врожденной патологии у детей.
Напомним, что в этот комплекс исходно включались токсоплазмоз, краснуха, цитомегаловирусная инфекция,герпес и сифилис. Далее в этот список были включены также гепатит В, вирус Коксаки, вирус ветрянки, ВИЧ и парвовирус В19. Большая часть заболеваний в данной группе (токсоплазмоз, краснуха, цитомегаловирусная инфекция, инфекция вирусами Коксаки, парвовирусом В19 и ветрянки) не подпадают под определение ИППП, однако герпетическая инфекция и сифилис должны оказаться в данном списке. Более того, в Российской Федерации не принято рассматривать гепатит В (коды МКБ-10 В16, В18.0-В18. 1) как инфекцию, передающуюся половым путем, однако для этого заболевания половой путь передачи хорошо описан [5], поэтому его имело бы смысл внести в список заболеваний, передача которых каралась бы в рамках ст. 121 УК РФ. Учитывая сказанное выше относительно герпеса имеет смысл ограничить список потерпевших женщинами, причем, учитывая метод формирования списка, - беременными.
Продолжая эту линию рассуждений, в целях улучшения общественного здоровья и защиты неродившегося ребенка, в данный список могут быть включены ИППП, которые ассоциированы с высоким риском развития возникновения патологии беременности, таких как гонорея и хламидиоз. Строго говоря, предлагается пересмотреть формулировку ч. 1 ст. 121 УК РФ и сохранить ответственность только в случае наличия отягчающих обстоятельств (совершение преступления против беременной женщины (ст. 63 УК РФч.1 п. з)). Тогда необходимо изложить ч. 1 ст. 121 УК РФ в следующей редакции: «Заражение венерической болезнью женщины, заведомо находящейся в состоянии беременности, лицом, знавшим о наличии у него этой болезни».Список литературы находится в редакции

При оформлении использован портрет Герарда де Лересса. Страдал наследственным сифилисом, оказался обезображен, к 1690 ослеп.
Subscribe
  • Post a new comment

    Error

    Anonymous comments are disabled in this journal

    default userpic

    Your reply will be screened

    Your IP address will be recorded 

  • 0 comments