?

Log in

No account? Create an account

Ювенильный идиопатический артрит

Ювенильный идиопатический артрит Классификация ювенильного идиопатического артрита Международной лиги против ревматизма (Petty, 2004 г.).
Олигоартикулярный – постоянный или длительный.
Полиартикулярный – серонегативный (отрицательный ревматоидный фактор).
Полиартикулярный – серопозитивный (положительный ревматоидный фактор).
Системный.
Псориатический.
Энтезопатический.
Неклассифицируемый.
Примечание 1. Артрит, связанный с язвенным колитом, исключен.
Примечание 2. С-ЮИА часто относят к аутовоспалительным заболеваниям.
Заблуждение: Ювенильный идиопатический артрит с системным началом (С-ЮИА) представляет собой однородное заболевание. 
В действительности: Классические клинические признаки – ежедневная лихорадка, пятнистая сыпь и артрит – отличают больных С-ЮИА (который иногда называют болезнью Стилла) от подтипов ЮИА с олигоартикулярным или полиартикулярным поражением. Тем не менее, клиницисты признают, что С-ЮИА имеет широкий спектр клинических проявлений, включая больных с незначительным или тяжёлым артритом, временными или постоянными системными проявлениями, различной продолжительностью болезни, различной склонностью к рецидиву и несопоставимой восприимчивостью к стандартному лечению.
Больные С-ЮИА в меньшей степени восприимчивы к метотрексату, чем больные другими формами ЮИА (Woo, 2006 г.). Хороший клинический эффект метотрексата достигается менее чем у 50% больных С-ЮИА, но и он часто оказывается кратковременным (Lovell, 2006 г.). У некоторых больных наблюдается впечатляющее улучшение на фоне терапии антагонистами рецепторов ИЛ-1, но общее количество больных, у которых данное вмешательство эффективно, не превышает 50% (Lequerre и Quartier, 2008 г.). Наконец, выяснилось, что значительная часть больных С-ЮИА восприимчива к блокаторам ИЛ-6 (Yokota и соавт., 2008 г.). Эти данные убедительно показывают, что подтипы С-ЮИА существуют.


Другие системные воспалительные расстройства, имитирующие клиническую картину С-ЮИА (например, аутовоспалительные/периодические лихорадочные синдромы), обусловлены специфическими моногенными мутациями, которые приводят к дисбалансу в сторону провоспалительного состояния. К этим расстройствам относятся хронический младенческий неврологический кожно-артикулярный синдром(CINCA-синдром), синдром Макла–Уэллса, гипер-IgD-синдром и  периодические синдромы, ассоциированные с рецептором фактора некроза опухоли (TRAPS-синдромы). При всех этих состояниях наблюдаются уртикарная или пятнистая сыпь, периодическая лихорадка, органические расстройства и артралгии или артриты – симптомы, очень напоминающие С-ЮИА. Исследования генных ассоциаций выявили много генов цитокинов, влияющих на гомеостаз воспалительного ответа при С-ЮИА (Woo, 2000 г.). Таким образом, хотя С-ЮИА и аутовоспалительные синдромы могут проявлять поразительное сходство клинически, С-ЮИА, по всей видимости, имеет намного более сложные генетические предпосылки.
Установленный факт: Больные С-ЮИА находятся в группе риска развития синдрома активации макрофагов.
Комментарий: Совсем недавно установлено, что развитие активации макрофагов (или вторичного гемофагоцитарного гистиоцитоза – ГФГ) более распространено у больных С-ЮИА. Генетические исследования показали, что у пациентов с синдромом активации макрофагов развивается такой вариант болезни, при котором генетические факторы риска совпадают с таковыми у больных семейным ГФГ (Zhang и соавт., 2008 г.).
Установленный факт: Определённые клинические признаки могут указывать на появление синдрома активации макрофагов у больного С-ЮИА.
Комментарий: Дети с системным ЮРА имеют множество отклонений от нормы в анализах крови.
Повышенная скорость оседания эритроцитов.
Лейкоцитоз.
Тромбоцитоз.
Анемия.
Гипоальбуминемия.
Незначительное повышение уровней печёночных трансаминаз.
Повышенный уровень D-димера.
Резко повышенный уровень сывороточного ферритина.
Все эти отклонения приходят в норму при снижении активности болезни. Синдром активации макрофагов (САМ) может развиться при С-ЮИА и разделяет многие признаки, свойственные этому расстройству, но также встречается и у пациентов с внутриклеточными вирусными инфекциями и у больных, не имеющих известных факторов риска. Для САМ характерны следующие симптомы:
лихорадка;
гепатоспленомегалия;
энцефалопатия, проявляющаяся головокружением, сонливостью и дезориентацией;
резко повышенный уровень сывороточного ферритина;
повышенные уровни сывороточных триглицеридов;
коагулопатия (повышенный уровень D-димера и изменения ПВ и ПТИ) и кровоизлияния;
снижение СОЭ (в противоположность увеличению, характерному для С-ЮИА);
цитопении (лейкопения, тромбоцитопения и анемия, в отличие от лейкоцитоза и тромбоцитоза при С-ЮИА);
резко повышенные сывороточные уровни печёночных трансаминаз;
картина гемофагоцитоза при исследовании аспирата костного мозга.
Парадоксально, но течение артрита при С-ЮИА может улучшаться при развитии САМ. Таким образом, положительная динамика артрита, падение СОЭ и уменьшение количества лейкоцитов и тромбоцитов может означать улучшение течения С-ЮИА, но также может предвещать развитие жизнеопасного осложнения – САМ (Stephen и соавт., 1993 г.).
Заблуждение: ЮИА «потухнет», когда ребёнок вырастет.
В действительности: У многих детей с ЮИА, имеющих персистирующий олигоартрит, а особенно моноартрит, со временем болезнь входит в стадию ремиссии. Тем не менее, у некоторых больных происходит рецидив артрита в суставах, ранее поражённых ЮИА, или артрит распространяется на другие суставы намного позже в течение жизни (неопубликованное клиническое наблюдение).
Недавние описания профилей экспрессии генов у больных полиартикулярным ЮИА в стадии ремиссии выявили атипичную экспрессию по сравнению с контрольной группой, укрепив мнение, что в ремиссии иммунная система уравновешена, но иначе, чем у лиц, не страдающих ЮИА (Jarvis и соавт., 2006 г.). Предварительные результаты согласуются с фактом, что существуют гены, связанные с ЮИА, которые влияют на реакции врождённого и приобретённого иммунитета у этих больных (Prahalad и Glass, 2008 г.). Таким образом, пусковые факторы, например тяжёлые вирусные инфекции, могут вновь изменить равновесие в сторону постоянного воспалительного состояния, вызвав, теоретически, рецидив артрита. Поэтому не следует применять термин «потухший».
Заблуждение: У больных полиартикулярным ЮИА ревматоидный фактор класса IgM обычно положителен. Поэтому данный анализ помогает дифференцировать воспалительное расстройство от других артропатий у детей.
В действительности: Около 40% детей, больных ЮИА, имеют полиартикулярную форму болезни. Тем не менее, только у 5% больных ЮИА анализ на ревматоидный фактор положителен. Больные серопозитивным ЮИА – чаще всего подростки с высокоактивной болезнью и выраженным поражением мелких суставов кистей. Таким образом, отрицательный анализ на ревматоидный фактор у ребёнка или подростка с артритом не исключает диагноза ЮИА.
Ревматоидные узелки также не типичны для ЮИА, но если они появляются, то чаще всего у больных, имеющих ревматоидный фактор.
Заблуждение: Анти-CCP-антитела помогают определить подтип болезни.
В действительности: Анти-CCP-антитела редко встречаются при ЮИА, но их уровень повышен у больных с полиартритом, имеющих антиген HLA-DR4. Они связаны с эрозивным повреждением и наличием ревматоидного фактора, и поэтому представляют ценность только для этого небольшого подтипа ЮИА.
Установленный факт: При олигоартикулярном ЮИА активность поражения глаз не зависит от активности болезни суставов.
Комментарий: Активность увеита, который развивается при ЮИА, не зависит от активности болезни в суставах. Увеит предшествует началу артрита приблизительно у 10% больных олигоартикулярным ЮИА. Увеит возникает одновременно с артритом в 30% случаев и развивается позже артрита в 60% случаев (Rosenberg и Oen, 1986 г.). Даже когда у одного и того же больного присутствует и артрит, и увеит, активность этих проявлений болезни может быть неодинаковой. Таким образом, необходимы регулярные осмотры детей с олигоартикулярным ЮИА (Cassidy и соавт., 2006 г), даже при хорошем контроле артрита. Увеит может развиваться коварно и приводить к выраженному поражению глаз при отсутствии глазных симптомов.
Установленный факт: Артрит одного пальца часто является ранним признаком псориатического артрита.
Комментарий: Псориатический артрит у детей часто начинается с диффузной, сосискообразной припухлости одного или более пальцев. В общем, при псориатическом артрите у детей суставы поражаются асимметрично. Кожные проявления псориаза могут появиться через несколько лет после артрита. Поэтому сбор семейного анамнеза относительно псориаза и осмотр ногтей для выявления характерных ямочек являются важными моментами для создания целостной картины заболевания и распознавания псориатического артрита на ранних стадиях.
Установленный факт: На аномалии развития костей и мышц значительно влияют воспаление суставов и функция (или отсутствие функции) конечностей.
Комментарий: Изменения кровотока, свойственные ЮИА, влияют на избыточный рост, недоразвитие и созревание костных трабекул. Наличие воспаления может ускорять созревание кости и приводить к увеличению длины кости. И наоборот, воспаление может привести к раннему закрытию эпифизов и, как следствие, к укорочению кости. При снижении функциональной нагрузки на конечность может произойти остановка её роста. Типичный пример при ЮИА – укорочение переднего отдела стопы вследствие плохо контролируемого артрита голеностопного сустава. Для обеспечения нормального характера роста необходимы физиотерапия и контроль над воспалением.
Другим функциональным осложнением олигоартрита является мышечная атрофия с обеих сторон от поражённого сустава. Её яркие проявления можно часто наблюдать в четырёхглавой мышце. Мышечная атрофия развивается быстро, и больным требуются длительные периоды времени, чтобы восстановить мышечную массу, даже при достижении ремиссии и проведении активных физиотерапевтических мероприятий.
Установленный факт: При С-ЮИА может развиться энтезит.
Комментарий: У определённых лиц, больных С-ЮИА, может развиться объёмное опухание мест прикрепления сухожилий. Такую припухлость можно ошибочно расценить как артрит или абсцесс мышцы. При ультразвуковом исследовании и МРТ выявляется аморфное содержимое в сухожилии вблизи его прикрепления (энтезиса). Аспирация содержимого часто вызывает трудности. Самые частые локализации энтезитов при С-ЮИА – сухожилия двуглавой мышцы вблизи плечевого сустава и сухожилия икроножной мышцы позади коленного сустава.
Заблуждение: Полиартикулярное поражение не разовьётся у девочки с антинуклеарными антителами и моноартритом коленного сустава, который сохраняется в течение 6 месяцев.
В действительности: Хронический артрит одного – четырёх суставов в первые 6 месяцев болезни соответствует критериям олигоартрита. Тем не менее, у 20-30% детей с олигоартритом развивается полиартикулярное поражение (распространённый олигоартрит) в последующие несколько лет.
Заблуждение: Боль в спине у детей – редкое явление, за которым почти всегда скрывается патология.
В действительности: Боль в спине – нередкое явление в общей детской популяции развитых стран и встречается у 11-36% детей школьного возраста. У 50% детей, которые обращаются к ортопеду по поводу боли в спине, не удаётся дать объяснение боли. Причинами боли в спине у детей могут быть болезнь Шейерманна – Мау, спондилолиз, грыжа диска, инфекция и опухоль (Tumer, 1989 г.; Feldman, 2000 г.).
Заблуждение: Сакроилеит не встречается у детей моложе 13 лет.
В действительности: Эпидемиологические данные из регионов, где распространён детский спондилит, показывают, что воспаление крестцово-подвздошных сочленений может развиться у детей моложе 13 лет (Huerta-Sil и соавт., 2006 г.). Применение МРТ с контрастированием в соответствующих клинических условиях способствовало установлению диагноза у этих больных.
Заблуждение: У детей с псориатической формой ЮИА часто развивается осевой артрит.
В действительности: У взрослых больных псориатическим артритом сакроилеит или спондилит встречается менее чем в 40% случаев (Lambert и Wright, 1977 г.). У детей с псориатическим артритом, выявленным с использованием так называемых «Ванкуверских критериев», сакроилеит развивается менее чем в 5% случаев (Robertson и соавт., 1989 г.; Stoll и соавт., 2006 г.). Дети, у которых диагностирован псориатический тип ЮИА, даже менее подвержены развитию сакроилеита или спондилита, в связи с ассоциированными критериями исключения.
Установленный факт: У детей с псориатическим артритом необходимо проводить обследования на предмет увеита таким же образом, как у больных пауциартикулярным ЮИА.
Комментарий: Многие детские ревматологи считают псориатический артрит нозологической формой, отдельной от спондилоартропатий. Эта точка зрения подкрепляется фактом, что у детей с псориатическим артритом редко развивается болезненный ирит, но существует умеренный риск развития бессимптомного воспаления глаз. Дети, больные псориатическим артритом, должны проходить рутинное обследование для выявления увеита так же, как и больные олигоартикулярным ЮИА.
Заблуждение: Лейкоз легко отличить от ЮИА.
В действительности: Дифференциальная диагностика между лейкозом и ЮИА и, в особенности, С-ЮИА, может быть проблематичной. Около 20-40% детей, больных лейкозом, имеют артрит как одно из проявлений болезни. Анализы крови при лейкозах могут оставаться в пределах нормы в течение недель или месяцев после появления костно-мышечных симптомов, поэтому необходимы повторные исследования и обычно требуется пункция костного мозга.
Приблизительно у половины больных с лейкозным артритом поражен единственный сустав, чаще всего коленный. Олигоартрит также не редкость. Боль при лейкозном артрите более сильная, чем при ЮИА, и концентрируется скорее над метафизом, а не собственно в суставе. Степень повышения СОЭ при лейкозе, как правило, не соответствует небольшому количеству пораженных суставов. Наоборот, при олигоартикулярном ЮИА СОЭ обычно снижена или находится в пределах нормы.
Для лейкоза типичны низкие уровни лейкоцитов и тромбоцитов, в противоположность лейкоцитозу и тромбоцитозу, характерным для ЮИА. Резко повышенный уровень сывороточной лактатдегидрогеназы также должен натолкнуть врача на мысль о лейкозе. Остеосцинтиграфия может дифференцировать злокачественное перерождение от ЮИА в случае распространённых костно-мышечных жалоб (Cabral и Tucker, 1999 г.).


Comments